Skriveni dugoročni postoperativni rizici

Povezane objave

• “Sve je moguće” na Festivalu nauke 05/11
• Septembar u znaku Apple-a 30/08
• Kako je Mars izgubio svoje magnetno polje, a zatim i okeane? 28/02

Operacije mogu imati kognitivne nuspojave, posebno kod starijih od 65 godina, ali i kod veoma mladih. Kako nauka može da smanji ovu opasnost?

Mario Sibeli je 2004. pripremao 75-godišnjeg pacijenta za veliku operaciju srca, kada je pacijentova ćerka zatražila kratak razgovor. „Objasnila mi je koliko je bila zabrinuta zbog operacije“, kaže Sibeli, konsultant za anesteziju i intenzivnu negu u Univerzitetskim bolnicama u Birmingemu. „Rekao sam: „Vidi, svi su zabrinuti zbog operacije srca, ona dolazi s rizicima, ali ljudi obično imaju koristi od toga.“ A onda mi je rekla da je njen otac dve godine pre toga bio na operaciji srca i da se dramatično promenio.“

Sibeli je slušao dok je žena opisivala kako je njen otac, bivši profesor fizike, pokazao znake značajnog kognitivnog pada nakon prvobitne operacije. Nekada strastveni šahista, sada nije mogao da igra igru i mučio se da reši čak i osnovne ukrštene reči.

Za Sibelija je to bio prvi put da se susreo s onim što se sada naziva postoperativna kognitivna disfunkcija (POCD), kognitivni problemi povezani s operacijom koji traju i nakon što su efekti anestetika nestali. „Objavio sam neke članke na tu temu“, kaže on. „I ljudi su počeli da pronalaze moju adresu elektronske pošte, govoreći da su im se otac ili majka mnogo promenili nakon operacije u prošlosti. Tako sam počeo da shvatam da ovo nije tako izolovan slučaj.“

Odavno znamo da operacije mogu imati skrivene posledice po mozak. Još daleke 1887. Britanski medicinski žurnal je objavio rad u kojem su opisani slučajevi delirijuma nakon operacije pod anestezijom. Vek kasnije, naučnici su 1980-ih počeli da razmatraju slučajeve starijih pacijenata koji su pokazali pad pamćenja i koncentracije nakon kardiohirurgije, ali je to tek nedavno postalo očigledno, kao faktor rizika za sve starije od 65 godina. koji se podvrgavaju operaciji, posebno kada su pod dubokom sedacijom.

U poslednjih 20 godina, studije su pokazale da simptomi POCD mogu uticati na sve, od pamćenja do pažnje, rasuđivanja i percepcije, a posebno su ranjivi oni sa već postojećim zdravstvenim stanjima. Jedno istraživanje pacijenata koji su podvrgnuti operaciji za popravku preloma kuka pokazalo je da su oni koji su razvili POCD imali lošiju sposobnost da društveno funkcionišu i obavljaju normalne aktivnosti kao što su pisanje, upravljanje novcem ili pamćenje lista, s opipljivim uticajem na njihov svakodnevni život.

POCD kao faktor rizika

U ovom trenutku, procene sugerišu da ukupna incidencija POCD kod starijih pacijenata može biti čak 50-80% pri otpuštanju, 20-50% šest nedelja i 10-30% šest meseci nakon operacije. S obzirom na to da Nacionalna zdravstveni sistem svake godine obavi oko 5,1 milion operacija, od kojih je neproporcionalan broj starijih od 65 godina, Sibeli kaže da je značajan broj pacijenata koji ostaju s trajnim oštećenjem.

Poslednjih godina, POCD je privukao pažnju istraživača Alchajmerove bolesti, zaintrigirani da vide da li može da ubrza pad ka demenciji u nekim slučajevima. Dženi Barnet, izvršna direktorica Monument Therapeuticsa, biotehnološkog startapa sa sedištem u Kembridžu, koji razvija nove terapije u neurologiji, kaže da su ljudi koji već imaju osnovna oštećenja u pamćenju i veštinama pažnje posebno ranjivi na POCD i da ga treba uzeti u obzir kao faktor rizika pre značajne operacije.

„Mnogi od nas su imali iskustvo da baka slomi kuk, ode u bolnicu i onda kada izađe, više nije ista kognitivno i više nije u stanju da živi samostalno“, kaže Barnet. „Mislim da je to nešto što rezonuje kod mnogih ljudi.“

Ali šta tačno uzrokuje POCD ostaje misterija. Neki upiru prstom u anestetike – određene studije na životinjama su otkrile da inhalacioni anestetici, najčešće korišćeni oblik opšte anestezije, mogu da izazovu degradaciju holinergičkog sistema u mozgu, koji je uključen u učenje i pamćenje, ali se pokazalo da je teško za to proučavajte ovo kod ljudi.

„Dugo smo pretpostavljali da je anestezija veoma prolazna, pa kada prestane, nestaje. To verovatno nije tačno“, David Varner, pedijatrijski anesteziolog.

Umesto toga, mnogi naučnici ističu mogućnost da ovi simptomi nastaju usled reakcije tela na samu operaciju. Velike operacije izazivaju vatrenu oluju zapaljenja kao odgovor na akutno oštećenje tkiva, koje može da pređe krvno-moždanu barijeru. Pošto mozak sadrži najveću gustinu inflamatornih receptora u telu, on je posebno ranjiv na efekte zapaljenja, koje može oštetiti osetljive regione. Neki snimci mozga su otkrili da hipokampus, složena i ranjiva struktura koja igra ključnu ulogu u pamćenju, ima smanjen volumen kod pacijenata sa POCD-om.

Svi ovi dokazi koji se pojavljuju mogli bi dovesti do promena u medicinskoj praksi. Već se odvijaju istraživanja o načinima identifikacije rizičnih pacijenata pre operacije, s idejom da se potencijalno koristi regionalna a ne opšta anestezija.

Međutim, nije samo starija populacija u opasnosti, ne predstavlja isključivo ona slabije pacijente koji su najviše izloženi riziku od POCD-a. Isto se može reći i za veoma mlade, ali na znatno drugačiji način.

Mogu li anestetici izazvati probleme u ponašanju kod dece?

Kao pedijatrijski anesteziolog na klinici Mejo u Minesoti, Dejvid Vorner je pokušavao da razume moguće uzroke širokog spektra problema u ponašanju kod dece. Počeo je da se pita da li operacija i anestezija mogu uticati na krhke mozgove male dece.

„Ujutro idem u bolnicu i brinem se o deci tokom operacije, a ona se probude i idu kući noću i izgleda da su dobro“, kaže on. „Tako da smo dugo vremena samo pretpostavljali da je anestezija veoma prolazna, pa kada prođe, nestaje. To verovatno nije tačno.”

Razlog zašto se Vorner zabrinuo zbog anestetika je taj što je u studijama na majmunima izlaganje anesteziji u detinjstvu dovelo do izmenjenog ponašanja kao što je povećana emocionalna reaktivnost na pretnje i narušeno učenje i formiranje pamćenja. Međutim, ove promene je teško preneti na ljude, kod kojih je razvoj deteta daleko složeniji nego kod naših najbližih rođaka.

U 2018., Vorner je odlučio da svoje teorije stavi na probu. On je sproveo studiju na 1.000 dece u Minesoti i uporedio tri grupe: decu koja nisu bila izložena anesteziji pre treće godine; decu koja su imala jednokratno izlaganje; i decu koja su bila višestruko izložena.

„U suštini, otkrili smo da su deca koja su bila višestruko izložena anesteziji imala probleme sa svojim finim motoričkim veštinama i povećan je broj izveštaja o problemima u ponašanju“, kaže on.

Druga istraživanja su takođe otkrila vezu između višestrukog izlaganja anesteticima pre treće godine i kognitivnih sposobnosti, pamćenja, razumevanja slušanja i jezičkih deficita. Dalja istraživanja su otkrila korelaciju između višestrukog izlaganja anesteticima i deci koja su kasnije dobila dijagnozu poremećaja pažnje i hiperaktivnosti (ADHD).

Ipak, do sada je naučnicima bilo teško da dokažu direktnu uzročnu vezu između anestetika i oštećenja mozga u razvoju. U 2019., studija u Lansetu je istakla da bi mogla postojati alternativna objašnjenja. Deca koja zahtevaju više operacija u ranom uzrastu mogu već biti predisponirana na neurorazvojne probleme zbog povreda ili bolesti od kojih boluju: doze anestetika mogu biti samo koincidencija.

Trenutno ne znamo, ali kasnije u toku ove godine, Vorner će vršiti skeniranje mozga na istoj deci da vidi da li strukturne promene u mozgu povezane sa anestezijom mogu biti povezane s pojavom problema u ponašanju.

„Imamo neke preliminarne dokaze da postoji nešto drugačije u određenom delu mozga kod dece koja su imala višestruko izlaganje anesteziji“, kaže on. “To je samo naš prvi pogled na ovo, ali sumnjam da će tu biti nečega.”

Šta učiniti u vezi sa problemom

Godine 2015., Američko društvo anesteziologa pokrenulo je Inicijativu za zdravlje mozga kako bi privuklo više pažnje o pitanju kognitivnih problema nakon operacije.

Vorner smatra da sve veća svest o ovim rizicima znači da će lekari biti sve oprezniji u korišćenju anestetika kod male dece kada sprovode nehirurške procedure, kao što su radioterapija ili endoskopija.

On kaže da je jasno da treba biti veći fokus na dugoročnu negu dece koja su imala višestruke anestezije u ranim fazama života. Mozak male dece je veoma savitljiv ili „plastičan“, kako neurolozi vole da kažu, a Vorner predlaže da se takvoj ranjivoj deci obezbede specifične aktivnosti kognitivnog obogaćivanja kako bi ih stimulisali, kao zaštitu od kognitivnih oštećenja.

Na drugom kraju starosnog spektra, sve veća količina pažnje se posvećuje načinima pripreme starijih pacijenata za operacije kako bi bili kognitivno otporniji, ili tretmana POCD-a nakon toga.

Početkom 1990-ih, danski hirurg Henrik Kelet kreirao je program poznat kao ERAS (pojačani oporavak nakon operacije) za proučavanje načina maksimiziranja postoperativnog oporavka. Neka od najnovijih istraživanja sugerišu da program „prehabilitacije“ koji se sastoji od jednostavnih vežbi mišića, dodataka ishrani i edukacije za stimulisanje uma u ​​periodu od šest do osam nedelja pre velikih operacija može imati zaštitni efekat.

Monument Therapeutics je preformulisao generički antiinflamatorni lek, tako da može da pristupi mozgu i potencijalno ublaži neke upale mozga koje se mogu javiti nakon operacije. Priprema se za pokretanje ispitivanja, u početku na zdravim dobrovoljcima, a ako se to pokaže uspešnim, ciljaće na pacijente sa POCD u narednim godinama.

Međutim, naučnici takođe traže načine da precizno odrede pacijente koji su najviše izloženi riziku od razvoja POCD-a kako bi mogli biti posebno ciljani nekim od ovih intervencija. Studije na srčanim pacijentima otkrili su da su ljudi s niskim nivoom antitela protiv bakterijskih endotoksina posebno izloženi riziku od POCD-a, što sugeriše da bi infekcija takođe mogla da igra ulogu u ovim simptomima. Monument Therapeutics je takođe identifikovao biomarker za koji tvrdi da može predvideti POCD sa tačnošću od 90%.

„U budućnosti želimo da budemo u mogućnosti da merimo kognitivne funkcije ljudi pre nego što odu na operaciju, da bismo procenili koliko je njihov mozak ranjiv ili otporan, i ako su ranjivi, imamo način da to lečimo“, kaže Barnet.

Vreme će pokazati da li ovi pristupi mogu pomoći u smanjenju učestalosti postoperativnih kognitivnih problema kod veoma mladih i veoma starih. Ali jedna stvar je sada jasna, čak i kada se operacija završi, rizici su daleko od kraja.

„Moramo da prestanemo da mislimo da kada anestetik nestane, sve je u redu“, kaže Vorner. „Bilo da se radi o anesteziji, traumi operacije ili drugim posledicama akutne bolesti, ljudski mozgovi teško prolaze oko operacija.“